侵权责任法和信任危机下的知情选择——中国医生的尴尬和两难 关健
浏览次数:639   发表时间:2018年03月27日


专家评论 2016年应邀发表在《英国医学中文版》人文专刊

侵权责任法和信任危机下的知情选择——中国医生的尴尬和两难
关 健
中国医学科学院北京协和医院教授  律师

目前医药和技术众多,对于一个疾病,临床上不再只有一种检查和治疗的选择,更多的临床决策可能从患者的知情同意转变为知情选择,知情选择越来越被认为是做出合适医疗的最好方式。这种貌似理想的诊疗决策是吸引人的,但事实上让全球的医生产生困惑。
对于一些优势明显的诊疗方法,知情选择是对患者知情权的尊重,并促进患者对医疗过程的参与和了解,促进医患关系。但是,即使是医学快速发展的今天,医学科学仍有无数的未知等待解答。太多的医药和诊疗方法并没有解决所有的医学问题,对于一些疑难复杂疾病,仍没有真正有效的或最佳的诊疗手段。当没有一个合理的或最佳的选择,或当任何一个选择都没有明显优势,即对于健康结果,每个选项都有益处和危害,有时候医生都难以做出最佳选择,对于患者来说更是困难的。但医患关系的微妙和涉医暴力事件的频发,面临随时可能出现的拳头和凶器,以及不知藏在何处的摄像头,使中国医生在执行知情选择时具有更多的尴尬,面临两难的选择。医生在临床决策上应更有发言权,但依照现有法律规定和不和谐医患关系的压力,即使发现患者的选择并非最佳选择时,更多的医生不敢积极地为患者做出选择。
依法行医是医生执业的首要要求。我国侵权责任法第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。”我们可以看出,侵权法这一条款不仅规定知情同意是临床有创和高风险诊疗方法执行的前提,也是患者知情选择的法律依据。该条款进一步明确了医务人员未履行知情同意和知情选择义务的法律责任,“医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”
法律是为了保障公民的权利而设定,知情同意和知情选择反映的是依法保障患者的知情权和自主决策权,但是权利的行使并不一定是权益的保障。医学不仅专业性极强,更是快速创新发展和经验医学并重的科学。按照现有法律规定,充分告知患者每一个现有诊疗方案或方法的优势和缺点,在患者签署书面同意的前提下,才能进行相应的检查和治疗。医学的不可预知性使知情同意和选择在临床实践中执行困难,一旦发生医疗纠纷,医务人员往往处于被动地位,因所谓的告知不充分而承担过错和赔偿责任。中国医生更容易把知情选择演变成防御性医疗行为,通过知情选择和书面同意把责任推向了知识和信息准备不充分的公民。临床决策最终由患方——缺乏专业知识和临床经验的患者或者其家属做最终的决定,似乎尊重了患者的知情选择权利,但却不能保障患者的权益,是违背医学伦理学“患者权益保障原则”的。
我国现有法律规定的执行与医学伦理学的目的——保障患者权益的临床诊疗“最优化原则”伦理原则存在一定的冲突。医学是专业性极强的科学,医学、伦理和法律及其发展相互之间具有难以割断相互关系,但法律往往是滞后的,仅仅依靠法律并不能解决医疗过程的所有问题。医患本是共同与疾病做斗争的战友。如果不能相信身边并肩战斗的战友,战役还没有开始,就已经输了。知情选择,只有在相互信任的基础之上,医生在充分告知并了解患者的需求和想法的情况下,帮助和协助患者或其家属进行最佳选择,才能达到法律和伦理上知情选择的真正目的——保障患者的权益。

参考文献
1. Fraenkel L, Rabidou N, Wittink D, Fried T. Improving informed decision-making for patients with knee pain. J Rheumatol. 2007; 34(9): 1894-1898.
2. Green MJ, Peterson SK, Baker MW, Harper GR, Friedman LC, Rubinstein WS, et al. Effect of a computer-based decision aid on knowledge, perceptions, and intentions about genetic testing for breast cancer susceptibility: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 Jul 28;292(4):442-452.
3. Neff MJ. Informed consent: what is it? Who can give it? How do we improve it? Respir Care. 2008;53(10):1337-1341.

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